2026년 고위험 임산부 의료비 지원 대상과 19대 질환별 세부 판정 기준
2026년 보건복지부 출산정책과 소관 고위험 임산부 의료비 지원은 19대 고위험 임신질환으로 진단받고 입원치료를 받은 산모를 지원 대상으로 지정합니다. 본 제도는 진단서에 기재된 질병코드와 입원 당시 임신주수가 보건복지부 고시 기준에 부합해야 혜택을 받을 수 있습니다.
지원대상 질환은 해당 코드로 시작하는 모든 세부 하위코드를 포함합니다. 만약 2개 이상의 질환 요건에 중복으로 해당한다면 대상자에게 가장 유리한 지원기간을 선택하여 적용받을 수 있습니다.
임신주수 요건이 지정된 고위험 질환 기준
- 조기진통: 임신주수 20주 이상 37주 미만 입원치료 확인, 질병코드 O60
- 분만관련 출혈: 임신주수 20주 이상 입원치료 확인, 질병코드 O67, O72
- 중증 임신중독증: 임신주수 20주 이상 입원치료 확인, 질병코드 O11, O14, O15
- 양막의 조기파열: 임신주수 20주 이상 37주 미만 입원치료 확인, 질병코드 O42
- 태반조기박리: 임신주수 20주 이상 입원치료 확인, 질병코드 O45
- 전치태반: 임신주수 20주 이상 입원치료 확인, 질병코드 O44, O69.4
- 절박유산: 임신주수 20주 이상 입원치료 확인, 질병코드 O20.0
- 양수과다증: 임신주수 20주 이상 입원치료 확인, 질병코드 O40
- 양수과소증: 임신주수 20주 이상 입원치료 확인, 질병코드 O41.0
임신주수 무관 질환 및 추가 코드 필수 질환 기준
- 분만전 출혈: 질병코드 O46
- 자궁경부무력증: 질병코드 O34.3
- 고혈압: 질병코드 O10, O13, O16
- 다태임신: 질병코드 O30, O31
- 당뇨병: 질병코드 O24
- 대사장애를 동반한 임신과다구토: 질병코드 O21.1
- 자궁 내 성장 제한: 질병코드 O36.5
- 자궁 및 자궁 부속기 질환: 질병코드 O23.5, O34.0, O34.1, O34.4, O34.8, O41.1
- 신질환: N00-N23(N00-N08, N10-N16, N17-N19, N20-N23)에 해당하며, 진단서에 임신·출산 및 산후기 관련 O코드가 반드시 동시 기재되어야 함
- 심부전: I00-I52(I00-I02, I05-I09, I10-I15, I20-I25, I26-I28, I30-I52)에 해당하며, 진단서에 O코드가 동시 기재되어야 함
지원 내용 및 보장 범위: 90% 지원율과 300만원 한도 및 제외 항목
지원 금액은 입원치료 과정에서 발생한 진료비 영수증을 기준으로 산정합니다. 급여 항목 중 전액본인부담금과 비급여 진료비 합산액의 90%를 국비 및 지방비 매칭으로 환급받을 수 있습니다.
지원 한도는 1인당 최대 300만 원까지입니다. 동일 임신 기간 중 여러 번 분할 입원 치료를 받았더라도 질환 기준에 부합하는 입원 진료비 누적 청구가 가능하며 총 지급액은 300만 원을 초과할 수 없습니다.
지원 대상 계산 항목 및 제외 항목 비교 점검
- 지원 산정 포함 항목: 입원 기간 발생한 급여 진료비 중 전액본인부담금 전액, 고위험 임신 치료 목적의 검사비 및 투약비 등 비급여 진료비 전액(기준 비율 90% 적용 대상)
- 지원 제외 항목: 기준 병실 이외의 상급병실 이용에 따른 병실입원료(병실 차액), 산모 요청에 따라 부과된 환자특식 비용, 치료와 직접 관련 없는 단순 제증명 발급 수수료
영수증 상 비급여 총액이 크더라도 병실입원료와 환자특식은 지원 공식 산식에서 전액 차감된 후 90% 계산이 진행되므로 사전 정산 시 주의가 필요합니다.
신청 경로 및 기관 확인: 접수 일정 확인 시 주의사항
본 지원사업의 신청과 심사는 관할 보건소 및 복지 행정망을 통해 진행됩니다. 신청 접수기관, 자격 조사기관, 지원 결정기관, 대금 지급기관, 사후관리기관이 단계별로 연계되어 행정 절차가 진행됩니다.
신청 시기는 공공 API 데이터상 접수 시작일과 마감일이 명시되어 있지 않으므로 상시 접수로 예단해서는 안 됩니다. 반드시 복지로 공식 누리집의 공고 원문을 대조하여 본인의 분만일 기준 접수 가능 기한을 사전 확인해야 합니다.
의료비 지원 신청 단계별 실무 절차
- 진료 기록 확인: 퇴원 전 진단서 또는 입퇴원확인서의 질병코드(19대 기준 일치 여부)와 입원 당시 임신주수, O코드 병기 여부 대조
- 증빙 서류 발급: 병원 원무과에서 진료비 영수증 원본, 진료비 세부내역서, 입퇴원확인서(입원일자 및 주수 표기) 발급
- 공식 공고 및 관할 확인: 복지로 공고문 또는 주민등록 주소지 관할 보건소 모자보건실을 통해 접수 일정 및 관할 기관 연락처 확인
- 신청서 접수 및 심사: 온·오프라인 지정 창구에 지원신청서와 구비서류를 제출하고 조사 및 결정 통보 대기
- 지원금 입금 확인: 지원 결정 통보 후 지정된 산모 또는 보호자 명의 계좌로 입원치료비 환급액 입금 확인
서류 보완 요청이 발생할 경우 지급 일정이 지연될 수 있으므로, 비급여 세부내역서에 기재된 치료 내역이 고위험 임신 진단과 결합된 처방인지 미리 점검하시기 바랍니다.